抗凝固薬による患者の治療 |テーマ | ZMK-actuell.de (2023)

一般歯科

2019.07.17

シリーズの最初の部分では、著者らは、現在の研究状況に基づいて、移植の成功に影響を与える薬物相互作用について説明します。次のセクションでは、歯科治療における特に課題である抗凝固療法に関する患者の管理について説明します。現在のガイドラインS3：「経口抗凝固・血小板凝集抑制を伴う歯科手術」は、専門スタッフが治療を計画し、実施する際に優れたサポートを提供します。

Der demografische Wandel führt zu Veränderungen in der Demografie Deutschlands. Die Lebenserwartung der Menschen in den Industrieländern steigt weiter an. Der Anteil der alternden Bevölkerung nimmt jedes Jahr zu, unter anderem aufgrund von Verbesserungen in der Behandlung von Krankheiten und der Entwicklung wirksamerer Medikamente, da die Zahl der jungen Menschen abnimmt, während die Sterblichkeitsrate abnimmt. In Europa sind mehr als 25 % der Bevölkerung über 60 Jahre alt und dieser Prozentsatz wird voraussichtlich bis 2050 auf 35 % steigen [1].

ドイツでは、推定人口の 1% が抗凝固薬で治療されています [2]。かつてはクマリン誘導体フェンプロクモン（マルクマール ® ）が主流でしたが、近年はいわゆる新しい経口抗凝固薬「NOAC」の処方が増えています。 NOAC、または非ビタミン K 依存性経口抗凝固薬は、心房細動および血栓塞栓症の治療のためのクマリンの代替品として開発されました。影響を受けた患者にとって、クマジンに対する NOAC の主な利点は、錠剤の用量が変わらないことと、定期的な凝固検査の必要性です。

抗凝固療法の主な適応症は、心房細動、冠状動脈性心疾患、深部静脈血栓症、機械的心臓弁です。心臓インターベンション（心臓カテーテル、人工心肺）および血液透析の場合、術前、術中、および術後の血栓塞栓性イベントを回避するために予防的抗凝固剤が追加投与されます。表 1 は、現在のガイドライン [3] から採用および変更されたもので、現在のブランド名の医薬品の概要を示しています。

しかし、歯科外科の分野では、これらの薬剤の投与は歯科医にとって大きな課題となることがよくあります。追加の措置を講じずに歯を抜くことはできますか?歯肉縁下歯周炎は治療できるのでしょうか？薬の服用をやめたほうがいいでしょうか？もしそうなら、いつ誰が決めるのでしょうか？さらに、実際には、広範な情報やカウンセリングを受けた後でも、患者が自ら抗凝固療法を中止し、任意に抗凝固療法を再開することがよくあります。

このため、治療仲間に明確さを提供するために、S3 ガイドラインの現行版「経口抗凝固療法/血小板凝集抑制を伴う歯科手術」が最近発行されました [3]。ただし、このガイドラインは急性および待機的歯科手術のすべての領域 (単歯および複数の抜歯、口腔皮弁、軽度の軟部組織手術、骨切り術、インプラントおよび豊胸術) をカバーする非常に包括的なものであるため、この記事では最も一般的で一般的な診療に焦点を当てています。提案された解決策を含むケース。

歯を抜く

現在のガイドラインでは、抜歯前に出血のリスクを評価し、創傷管理戦略を策定することが推奨されています。介入のリスクが不釣り合いに増加した場合（口底、上顎洞、上顎後腔の感染創傷/膿瘍）、口腔治療は外科を専門とする口腔顎顔面の医師によって実施される必要があります。または専門クリニックの専門医による医師または専門家が安定した状態で手術を行います[3]。一般に、歯科治療では重篤な術後出血のリスクが低いと考えられていますが、高齢の患者は口からの術後出血を考えるだけで衰弱するリスクがあると認識し、夜間に自己流になる場合があります。この恐怖により、必要な手術が拒否されたり、遅れたりする可能性があります。

予防

いわゆる術前予防とは、手術前に講じなければならないすべての措置を指します。もちろん、この記事の焦点は抗凝固薬にありますが、患者に対する他のすべての薬も考慮する必要があります。

「経口抗凝固薬/血小板阻害薬を投与されている患者は、手術前に、術後出血の可能性、その管理方法、術後のケアの間隔の延長について説明を受ける必要があります。」 術後血腫は珍しいことではありません。これは通常口の外に見え、喉まで伸びることもあるため、前面で強調する必要があります。多くの場合、包帯プレートは、抜歯後の圧迫包帯として口の中に装着できる追加の安全対策です。単純なアルジネート印象を作成し、その後に除去する歯を研究室でエッチングすることにより、熱成形スプリントを迅速かつ簡単に製作することができます。柔軟性がなく硬い熱成形副木が推奨されます (図 1)。従来のプラスチック製の下顎堤キャップ上での瘻孔周囲切開術は、予測不可能で制御が困難な大量の術後出血を引き起こす可能性があるため、避けることが不可欠です。代わりに、部分的に開いた水疱を覆うために、ワセリンを含む包装材料で裏打ちされた包帯を適応縫合糸に追加することができます。次に、関連する薬剤を個別に検討し、現在のガイドラインについて簡単に説明します。

フェンプロクモン、ワルファリン

ガイドラインや出版物に応じて、1 つ以上の歯の抜歯と単純な骨切り術の INR 値は 2.0 ～ 3.5 の範囲になります。しかし、著者の個人的な臨床経験では、大幅に低い INR 値 (多くの場合 2.0 未満) が好まれる傾向があり、これらの患者は手術の早朝と手術中の月曜日または火曜日に治療する傾向があります。手術から一週間後。これにより、夜間や週末の二次出血のリスクが最小限に抑えられます。ただし、大規模な外科的修復が必要な場合は、入院が必要になる可能性がある経験豊富な外科医に紹介するのが最善です。

このガイドラインでは、非常に誤解を招くような 2 つの記述が次々にリストされています。

• 「圧縮性の領域での通常の歯科手術中は、クマリン療法を継続する必要があります。」
• 「クマディンは、圧縮領域の標準的な歯科手術中の治療にも継続できます。」

これら 2 つのステートメントの説明については、手順を参照してください。責任あるドイツ口腔顎顔面外科学会の介入を通じて、2番目の行動勧告（「さらなる治療が可能」）が導入されたことは注目に値する。これは、出血性合併症はマルクマール療法の継続によって管理する必要があることが多く、その後、薬剤中止後のクマリンの長い半減期について、ここで議論されている同僚が臨床的に対処する必要があるという事実を反映している可能性があります[3]。実際的な観点から、そして個々の患者の決定という意味で、今後の処置について担当医に知らせ、その推奨に従って患者を治療することは良いことです。

ダビガトラネテキシラット (NAOK)

説明書にはダビガトランに関する記述が 2 つあります。

• 「圧迫部位の単純な歯科処置については、ダビガトランによる治療を継続する必要があります。」
• 「圧縮性の領域での簡単な歯科処置中、ダビガトランによる治療は 1 日中断することも、継続することもできます。」

これらの矛盾した行動勧告は、言及された措置の複雑さによっても説明できるかもしれない。実際的な観点からは、今後の手術について主治医に伝え、患者のアドバイスに従うのもよいでしょう。また、介入が前回の通常用量からできるだけ離れた場所、つまり次の通常用量の直前に行われる場合も有利です [3]。ただし、出血の高いリスクが予想される場合は、予定された歯科処置は最後の投与後 12 ～ 24 時間以内に行う必要があり、緊急処置の場合はできるだけ早く専門医または専門クリニックに紹介する必要があります。再出血が起こっていないことを確認したら、ダビガトランを再開する必要があります。

リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン (NAOK)

要約すると、上記の推奨事項はリバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンという薬剤にも当てはまりますが、これらの薬剤は単純な歯科処置の場合は圧縮領域で使用する必要があります。

アセチルサリチル酸

多くの高齢患者は、一過性脳虚血発作（TIA）や心臓発作後の脳卒中の予防策としてアセチルサリチル酸（ASA）を受けています。患者はこれを単に「心臓 ACE」または「ACE」と呼ぶことがよくあります。歯科処置中は、一次および二次予防の一環として、低用量のアセチルサリチル酸単独療法を継続する必要があります[3]。しかし、特にこの場合、患者は不安を抱えていることが多く、手術当日に「予防のために数日前にASAの服用をやめた」と言うことがよくあります。ここでは、術前の情報と「ASA を中止しないでください!」という具体的な指示が特に重要です。

クロピドグレル

• 「クロピドグレルの単独療法は、圧迫領域における単純な歯科処置の一環として継続されるべきです。」
• 「クロピドグレル単独療法下で出血のリスクが高まる歯科処置は、専門クリニックでの治療を検討すべきである。」

ただし、血小板凝集阻害を 2 回行う場合や 3 回治療を行う場合は状況が異なります。実際的な観点から、二剤併用療法は中断されるべきではなく、安全のために患者を専門の医師または専門クリニックに紹介する必要があるため、今後の介入について主治医に知らせることをお勧めします。 。

術中の予防措置

術前の疑問と所見が明確になったら、局所麻酔の選択は非常に重要です。

• 「経口抗凝固薬/抗血小板薬治療を受けている患者には、歯科麻酔でのエピネフリンの使用が推奨される場合がありますが、エピネフリンが切れると出血率が増加する可能性があるため、より長期間の術後モニタリングが必要になる可能性があります。」
• 「経口抗凝固薬/抗血小板薬を投与されている患者では、血管損傷やその後の出血のリスクがほとんど、またはまったくない状態で局所麻酔技術を使用する必要があります。」 [3]

靭帯内麻酔は軽度の介入に最適です。しかし、歯の骨切り術では歯茎内麻酔では十分な麻酔が得られない可能性があります。この場合には浸潤麻酔またはブロック麻酔を選択する必要があります。抜歯に関しては、「歯の骨切り術」のために大きな骨片を除去することを避けるために、低侵襲抜歯が有益です。壊れた櫛の場合は、自分で歯を切り離し、個別の部分に保管することも合理的です。ここで超音波手術の使用が利点となります。骨の骨切り術が避けられない場合は、残存歯根（遺残基）を避けるために骨切り術を実行する必要があります。皮弁の形成は、最初は角化して安定した粘膜に限定し、骨膜切開を行わずに実行する必要があります。抜歯後、粘膜骨膜弁は縫合することで簡単に元の位置に戻すことができます。ただし、その後の粘膜穿孔や後期出血のリスクを避けるために、創傷閉鎖の前に、鋭利な骨または歯槽の縁をモデル骨切り術で慎重に研磨する必要があります。ここでは、一方では鋭い骨の端を残さないこと、他方では広い領域にわたる欠損の固化を除去して道を切り開かないことが特に重要であるため、この処置には細心の注意と手術時間が必要であり、慎重に行う必要があります。事前に請求されます。この骨除去の結果、骨膜の隙間はないにもかかわらず、粘膜骨膜弁の創傷端は互いに非常に接近しています。歯槽の洗浄とスケーリングも抜歯の焦点です。したがって、個別にリストする必要があります。すべての（局所的）感染は、多かれ少なかれ重篤な微生物の充血（出血）を伴います。したがって、肉芽組織の残留物が術後出血の原因となることがよくあります。肉芽組織には血液がよく供給されるため、通常、抜歯時よりも抜歯時の出血が多くなります。抜歯後は透明な骨空洞が見えるはずです。超音波手術の使用も、この部分の処置には有益です。術後出血のリスクが減少することに加えて、慢性骨炎の発生率も減少し、骨化の程度も改善されました。

必要に応じて、傷を縫合する前に止血措置を講じることができます。術中の出血は通常、ボルト固定で制御できます。さらに、治療する歯科医は多くの止血剤を利用できます（線維組織やアクリル組織、トラネキサム酸などの局所抗線溶薬溶液、コラーゲンインサート、ゼラチンスポンジ、シアノアクリレートなど）[3]。実際には、肺胞に緩く挿入するための再吸収性止血コラーゲンまたはコラーゲンロールがその価値があることが証明されています。別の非常に優れた止血効果は、例えば吸収性止血剤 Tabotamp® を使用して達成されます。ただし、Tabotamp® または類似の製品は、コラーゲンインサートよりもはるかに高価であることに注意する必要があります。このため、術後の出血管理の場合、一次使用にはコラーゲンまたはジェルフォーム、二次使用には Tabotamp® などを推奨できます。ただし、どの止血手段を使用するかは完全に医師の判断に任されています。

止血剤の補助的な使用は、前の章と密接に関連しています。急性（根尖周囲）根尖性骨炎、歯周炎、または骨内膿瘍では、歯槽炎の過程で細菌が定着するリスク（その後の出血を引き起こす可能性がある）のため、歯槽腔への同種移植片の導入は完全に避けるべきです。慢性の根尖周囲または根尖周囲感染の場合、止血剤を導入する前に根尖周囲組織を注意深く修復することが特に重要です。このような場合には、コラーゲンを含む抗生物質も推奨されることがあります。

抗凝固治療を受けた患者では、歯科処置後、つまり軟部組織を切らずにきれいに抜歯した後、肺胞を縫合する必要があります。これは血栓の安定化にも役立つためです。また、導入された止血材を固定し、創傷の端を近づけることで、創傷面積が小さくなります。周囲組織への出血につながり（図 2）、ドレッシング プレートが周囲組織を圧迫できなくなるため、特に抗凝固療法が高度に行われている患者では、骨膜造設術は避けるべきです。口の底が侵されている場合、結果として生じる出血や腫れは生命を脅かす可能性があります。

最後に、創傷をさらに圧迫するために創傷表面に包帯を配置する必要があります。包帯の下の空洞はガーゼストリップzで埋めることができることが示されています。タンポンとしてのオーレオマイシン®軟膏。これにより、創傷表面と包帯プレートの間に追加の圧力が生じます。一方、ドレッシングボードは、特にエッジだけでなく隣接する表面にも圧力点という意味で軟組織の損傷を引き起こさないように注意する必要があります。この状況は、カスタム製作、術中調整、中間緩衝材としてのガーゼ包帯によって確実に回避できます。

術後の注意事項

術前情報と同様に、術後段階の多くの患者は、文書化できる適切で正確な行動規則 (行動規範) を必要としています。したがって、手術後にどのように行動するかについての標準的な質問と回答を記載したフォームを患者に提供することは理にかなっています。また、診療時間外に術後の出血が発生した場合の連絡先について、患者に具体的な情報を提供することも役立ちます。理想的には、この緊急サービスは、患者と手術の場所を知っている、手術も行う施設によって実行されます。しかし、日常の実践では、これは確立された同僚に対してはうまくいかないことがよくあります。あるいは、このようなケースでは、影響を受けた患者を歯科救急サービスに紹介しないことが有用であることが証明されています。これは、すぐに限界に達し、患者にとって苦痛な旅につながる可能性があるためです。周術期に注意深い予防策を講じたにもかかわらず、夜間や週末に術後出血がある患者の場合は、ただちに専門施設に連絡することが合理的です。もう入手できない包帯のシートを患者に渡し、出血後にこのシートを緊急治療室に持っていくように依頼することも役立ちます。これにより、さらなる治療が容易になります。

十分な術後の鎮痛剤を確保する必要があります。現在のガイドラインでは次のことが推奨されています。

• 「非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を含む既存の鎮痛剤は、抗凝固剤/抗血小板剤療法を受けている患者に残留する可能性があります。」
• 「凝固系への影響が低いため、エトリコキシブなどの選択的シクロオキシゲナーゼ 2 阻害剤は、凝固系へのさらなる影響を避けるために、抗血小板療法を受けている患者の鎮痛薬として使用できます。」

歯科処置の程度に応じて、適用された包帯ディスクは少なくとも翌日まで患者の口の中に留まらなければなりませんが、通常は 48 時間以上持続します。歯肉縁下歯周炎の治療後の包帯プレートにも同じことが当てはまります (図 3)。創傷検査の翌日には、取り外して洗浄し、必要に応じて再度挿入することができます。傷の検査当日には、通常、出血していない傷が認識できるはずです。血腫の形成は通常、すでに目に見えています (図 4 および 5)。

トラネキサム酸

過小評価されがちですが、術後の出血を軽減する非常に効果的な方法は、局所トラネキサム酸です。トラネキサム酸の利点は、手術後に経口溶液として使用すると、患者の抗凝固作用や全身効果を変えることなく出血のリスクが大幅に軽減されることです[3]。

ガイドラインでは次のことが推奨されています。

• 「抗凝固療法（ビタミンK拮抗薬）を受けた患者では、予想される出血リスクに応じて、術後の出血を避けるために、5％トラネキサム酸で口をすすぐことを2～7日間（1日4回）検討してもよいでしょう。」
• 「トラネキサム酸うがい薬は、抗血小板療法を受けている患者の術後出血の予防にもプラスの効果がありました。」 [3]

実用的な観点から、以下の情報を提供したいと思います。 トラネキサム酸は錠剤（シクロカプロン ® ）としても市販されています。錠剤は適応外で使用されていますが、実際には砕いて水と混合してうがい薬として使用できます。

ついに

適切な準備と術前の予防措置があれば、かかりつけ歯科医の開業医は、多くの場合、抗凝固療法を受けた患者に対して外来歯科処置を行うことができます。水疱は手術中に最小限の侵襲で治療する必要があり、場合によっては止血措置を併用する必要があります。ほとんどの場合、包帯の後ろにあるパッド入りのガーゼ ストリップが、安全な圧迫包帯を提供します。 S3 ガイドライン「経口抗凝固療法/血小板凝集抑制を伴う歯科手術」は、コンセンサスに基づいた強力な推奨事項により、場合によって必要となる抗凝固薬の取り扱い方法、および患者の準備とモニタリングの方法について優れたガイダンスを提供します。

第 3 部では、著者らは、ビスホスホネート関連顎骨壊死に対する S3 ガイドラインに従った、吸収抑制薬を投与されている患者におけるインプラントに関する現在の文献推奨事項と、ONJ および現在の S3 ガイドラインを回避するための戦略をレビューします。

記事の著者に関する詳細情報:ティム・ウルフ博士-博士博士。クヌート・A・グレーツ

関連リンク

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> 参考文献